考生号

层次

专 业

学号

所在系

年级

班级

申请休学时间

年 月 日至 年 月 日

休学原因

□精神疾病 □传染疾病 □其它疾病 □其它原因

休

学

申

请

申请人：

年 月 日

系意见：

班主任（签名）：

系负责人（签名、盖章）：

年 月 日

教务办公室意见：

主任（签名、盖章）：

年 月 日

学生工作办公室意见：

主任（签名、盖章）：

年 月 日

学院意见：

分管院长（签名）：

年 月 日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于 年 月 日至 年 月 日休学。该生休学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人（签名）：

年 月 日